Chris Kresser – zatřesme mýtem o soli

Určitě jste mnohokrát slyšeli nebo četli, že snížení příjmu soli je nezbytné pro prevenci vysokého krevního tlaku a kardiovaskulárních onemocnění. Ono to ale není tak jednoduché. V nedávné epizodě podcastu Revolution Health Radio se funkční lékař Chris Kresser zabývá historií doporučení nízkého příjmu sodíku a zkoumá výzkum, který formoval moderní výživová doporučení o soli. Od raných studií na zvířatech až po rozsáhlé mezinárodní analýzy s daty naznačujícími, že jak velmi nízký, tak velmi vysoký příjem sodíku může zvyšovat kardiovaskulární riziko. Chris vysvětluje zásadní roli, kterou sodík hraje v těle, jak může přísné omezení sodíku aktivovat hormonální stresové reakce a proč jsou citlivost na sůl, příjem draslíku, funkce ledvin a faktory životního stylu rozhodující pro určení správného přístupu ke konzumaci soli.

Tohle je můj překlad přepisu podcastu od Chrise Kressera. Původní článek najdete tady.
Podcast v originálním anglickém znění najdete tady.
Pod čarou, začíná překlad.

V této epizodě se budeme zabývat následujícími tématy:

• Kde se vzala doporučení pro omezování soli
• Hlavní studie, které zpochybňují obecně přijímaný názor
• Proč je sodík nezbytný
• Možné nevýhody omezení příjmu sodíku
• Kdo by skutečně měl omezit příjem sodíku
• Přehlížená role draslíku
• Tipy pro výběr soli a praktické rady

Poznámky k epizodě:

• „Souvislosti mezi vylučováním sodíku močí a kardiovaskulárními příhodami u osob s hypertenzí a bez ní: souhrnná analýza dat ze čtyř studií“ od Mente, A. a kol.
• „Vylučování sodíku a draslíku močí a riziko kardiovaskulárních příhod“ od O’Donnell, M. J. a kol.
• „Fatální a nefatální výsledky, incidence hypertenze a změny krevního tlaku ve vztahu k vylučování sodíku močí“ od Stolarz-Skrzypek, K. a kol.
• Série článků o soli „Shaking Up The Salt Myth“ od Kressera, C.
• Sledujte Chrise na Instagramu nebo Facebooku

Ahoj všichni, tady Chris Kresser. Vítejte u dalšího dílu Revolution Health Radio. Dnes se budeme zabývat něčím, co v průběhu let mé klinické praxe slyšel téměř každý pacient, kterého jsem ošetřoval: jezte méně soli. Pokud vám někdy lékař dal leták o stravě s nízkým obsahem sodíku nebo jste v posledních 30 letech četli nějaký článek o zdraví, tuto radu jste si jistě zapamatovali. Sůl zvyšuje krevní tlak, vysoký krevní tlak způsobuje infarkty a mrtvice, proto je sůl nebezpečná. Americká kardiologická asociace doporučuje pro většinu lidí 1500 miligramů sodíku denně, což je číslo tak nízké, že je skutečně těžké ho dodržet, i když se o to snažíte. Strávil jsem roky zkoumáním vědecké literatury, na které se toto doporučení zakládá – původního výzkumu, který v 70. letech odstartoval hnutí za nízký příjem soli, následujících významných prospektivních studií a některých zjištění, která byla mainstreamovým veřejným zdravotnictvím do značné míry ignorována. To, co jsem zjistil, jsem nečekal, a myslím, že to překvapí i vás.

Není to jednoduché téma a nechci tím říct, že sodík je v jakémkoli množství neškodný. Domnívám se však, že většině lidí uniká zásadní kontext toho, jak vzniklo dogma o soli, co ve skutečnosti vyplývá z nejrelevantnějších výzkumů a co to znamená pro váš přístup k soli ve vaší stravě. Pojďme se na to podívat.

Kde se vzala doporučení pro omezování soli

Příběh o tom, jak se sůl stala veřejným nepřítelem číslo jedna ve výživě, má známý průběh. Sleduje stejnou linii jako řada dalších kapitol v historii výživy. Poutavá počáteční hypotéza, raná data, která ji zdánlivě podporovala, a mašinérie veřejného zdraví, která postupovala rychleji, než dokázala věda podložit. Ústřední postavou je Lewis Dahl, lékař z Brookhavenské národní laboratoře, který se v 60. a 70. letech zabýval studiem vztahu mezi solí a krevním tlakem. Dahlův nejznámější experiment spočíval v podávání mimořádného množství sodíku krysám – ekvivalentu více než 500 gramů sodíku denně pro člověka, což je zhruba 50násobek průměrného příjmu v západním světě. Při těchto dávkách se spolehlivě objevila hypertenze. Dahl došel k závěru, že vysoký příjem soli způsobuje vysoký krevní tlak, a odtud se spustila lavina opatření. Skok v úvaze od „masivní dávky vyvolávají toxicitu u krys“ k „mírný příjem u lidí způsobuje kardiovaskulární onemocnění“ měl být podroben důkladnější analýze, než tomu bylo. Tento objev však padl na úrodnou půdu. Odpovídal intuici tehdejších představitelů veřejného zdravotnictví a byl politicky výhodný. Sodík byl něco, co mohli lidem doporučit omezit, aniž by to vyžadovalo strukturální změny v potravinovém systému.

Dahl také provedl mezikulturní výzkum, v němž porovnával spotřebu soli s výskytem hypertenze u různých populací po celém světě. Některé japonské komunity, které jsou známé vysokým příjmem soli, vykazovaly zvýšený výskyt hypertenze. Některé izolované domorodé populace, které téměř nekonzumovaly přidanou sůl, měly naopak velmi nízký krevní tlak. Na bodovém grafu vypadala tato korelace přesvědčivě. Studie INTERSALT, největší a metodologicky nejpřísnější mezikulturní výzkum této problematiky, jaký byl kdy proveden, však tento obraz značně zkomplikovala. Když vědci analyzovali data a zohlednili přitom rušivé proměnné, souvislost mezi příjmem soli a krevním tlakem do značné míry zmizela. Domorodé populace s nejnižším krevním tlakem byly zároveň štíhlé, fyzicky aktivní, nejedly zpracované potraviny a jejich strava se v prakticky všech ostatních ohledech dramaticky lišila. Přisuzovat jejich krevní tlak příjmu sodíku a ignorovat přitom vše ostatní je učebnicovým příkladem nadměrné váhy přisuzované zkresleným datům.

V roce 1998 napsal vědecký novinář Gary Taubes pro časopis Science přelomový článek, v němž popsal rozpor mezi vědeckými důkazy a stravovacími doporučeními. Vysvětlil, že údaje podporující plošné omezení příjmu soli nikdy nebyly přesvědčivé a že vnitřní nesouhlas vědecké obce byl soustavně přehlušován informacemi šířenými v rámci veřejného zdraví. Tento článek vyšel před více než 25 lety. Od té doby se doporučení téměř nezměnila. Výsledkem byla výživová politika založená na chybných extrapolacích ze studií na zvířatech a zavádějící epidemiologii, institucionalizovaná dříve, než mohly být důkazy adekvátně ověřeny, a poté udržovaná převážně setrvačností. Takto vznikají mýty o stravě, a proto je tak těžké je vyvrátit, i když se objeví lepší důkazy.

Hlavní studie, které zpochybňují obecně přijímaný názor

Dvě významné studie zveřejněné v časopise JAMA v roce 2011 vyvolaly v kardiologii živou debatu o tom, zda lze nadále zastávat dosavadní obecně přijímané názory na sůl. První z nich, vedená O’Donnellem a jeho kolegy, vycházela z údajů ze studií ONTARGET a TRANSCEND, do nichž bylo zapojeno téměř 29 000 účastníků s prokázaným kardiovaskulárním onemocněním nebo cukrovkou, kteří byli sledováni nejčastěji po dobu 56 měsíců. Vědci odhadli 24hodinové vylučování sodíku močí, což je nejspolehlivější dostupný ukazatel skutečného příjmu sodíku, a zkoumali výsledky v rámci celého rozložení. Zjistili jasnou křivku ve tvaru písmene J. Ve srovnání s účastníky, kteří vylučovali čtyři až šest gramů sodíku denně, měli ti, kteří vylučovali více než sedm gramů, významně zvýšené kardiovaskulární riziko, včetně vyšší míry kardiovaskulární úmrtnosti, infarktu, cévní mozkové příhody a hospitalizace pro srdeční selhání. Ale ti, kteří vylučovali méně než tři gramy denně, což je přibližně úroveň doporučená hlavními zdravotnickými organizacemi, měli také vyšší kardiovaskulární mortalitu a vyšší míru hospitalizace pro srdeční selhání. Nejnižší riziko bylo uprostřed. To je to, co myslíme křivkou ve tvaru písmene J.

Druhá studie publikovaná v časopise JAMA, jejíž autory jsou Stolarz-Skrzypek a kolegové, se týkala evropské kohorty čítající téměř 3700 osob, které byly sledovány po dobu téměř osmi let. Závěry této studie šly ještě dále. Nižší vylučování sodíku bylo nezávisle spojeno s vyšší kardiovaskulární mortalitou a v této populaci nepředpovídalo základní vylučování sodíku, u koho se v průběhu času rozvine hypertenze. Účinky sodíku na krevní tlak byly ve studii sice reálné, ale jen mírné, a neprojevily se zvýšeným výskytem hypertenze ani horšími kardiovaskulárními výsledky. Obě studie vyvolaly značnou kritiku ze strany orgánů veřejného zdraví, které argumentovaly tím, že účastníci již byli nemocní, že doba sledování byla příliš krátká nebo že metodika byla chybná. Některé z těchto kritik měly opodstatnění. Vzor, který však dokumentovaly, s rostoucím rizikem na obou koncích příjmu sodíku, je těžké ignorovat a byl potvrzen v největší analýze, jaká kdy byla na toto téma provedena.

Tuto analýzu zveřejnili v roce 2016 v časopise The Lancet Mente, O’Donnell a jejich kolegové na základě souhrnných údajů ze čtyř rozsáhlých prospektivních kohortových studií zahrnujících 133 000 osob ze 49 zemí. Výsledky potvrdily vztah ve tvaru písmene J nebo U v širokém měřítku. Nízký příjem sodíku, pod tři gramy denně, byl spojen se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem a úmrtností, bez ohledu na to, zda daná osoba trpěla hypertenzí. Vysoký příjem sodíku nad sedm gramů denně byl také spojen se zvýšeným rizikem, ale pouze u lidí, kteří již trpěli hypertenzí. U normotenzních jedinců, tedy lidí s normálním krevním tlakem, vysoký příjem sodíku významně nezvyšoval riziko ani při dávce nad sedm gramů denně. Analýza také zjistila, že vyšší vylučování draslíku bylo nezávisle spojeno se sníženým rizikem cévní mozkové příhody ve všech skupinách, což je zjištění, k němuž se vrátíme, až budeme hovořit o praktických doporučeních. Autoři dospěli k závěru, že jejich data podporují cílené omezení sodíku u hypertenzních populací s vysokým příjmem, nikoli všeobecné omezení sodíku u všech dospělých. Tento závěr je daleko od současného doporučení AHA, které pro většinu Američanů činí 1500 miligramů.

Proč je sodík nezbytný

Zde je užitečné porozumět fyziologii, protože biologický obraz je plně v souladu s tím, co ukazují výzkumy. Sodík není škodlivina, která se vplížila do potravinového řetězce. Je to nezbytný elektrolyt, který hraje zásadní biologickou roli. Spolu se svým protějškem, chlórem, je sodík hlavním hybatelem distribuce tekutin v mezibuněčném prostoru. To znamená, že reguluje pohyb vody do a z buněk. Je nezbytný pro přenos nervových impulsů, pro svalové kontrakce včetně srdce a pro udržení acidobazické rovnováhy v těle. Bez něj nelze přežít. Když příjem sodíku klesne, ledviny se s tím jen tak nesmíří. Aktivují výkonný kompenzační systém, renin-angiotensin-aldosteronový systém (RAAS). Tato kaskáda uvolňuje hormony, které dávají ledvinám signál k zadržování sodíku a vody, přičemž dochází ke zúžení cév. Z fyziologického hlediska je to v krátkodobém horizontu účinné, ale nejde o neutrální adaptaci. Chronická aktivace RAAS je spojena se zvýšeným krevním tlakem prostřednictvím jiného mechanismu a s vyššími hladinami reninu, aldosteronu, cholesterolu a triglyceridů v krvi. Výzkum potvrdil, že u lidí s dietou s nízkým obsahem sodíku dochází k těmto nepříznivým hormonálním a lipidovým změnám, jejichž účinky mohou dorovnat nebo zvrátit jakýkoli přínos omezení sodíku na krevní tlak.

Možné nevýhody omezení příjmu sodíku

Existuje také souvislost mezi omezením příjmu sodíku a citlivostí na inzulín, které se nevěnuje zdaleka tolik pozornosti, kolik si zaslouží. Výzkumy prokázaly, že strava s nízkým obsahem sodíku může vyvolat akutní zhoršení citlivosti na inzulín, což znamená, že omezení tak přísná, aby vyhovovala doporučením AHA, mohou u některých lidí, zejména u těch, kteří jsou ohroženi cukrovkou II. typu, aktivně narušovat metabolické zdraví. Zvláště ohroženi agresivním omezením sodíku jsou starší lidé. Hyponatrémie, abnormálně nízká hladina sodíku v krvi, je běžná u starších dospělých, zejména u těch, kteří jsou hospitalizováni nebo akutně nemocní, a je spojena s pády, zlomeninami kyčle a měřitelným kognitivním úpadkem. Uplatňování univerzálních pokynů pro omezení příjmu sodíku na populaci, která již možná bojuje s udržením sodíkové rovnováhy, představuje skutečné klinické riziko. Sportovci a velmi aktivní jedinci představují další důležitou výjimku. Studie vytrvalostních sportovců zjistily, že u významného podílu z nich se vyvine hyponatrémie, nízká hladina sodíku, a to i bez zjevných příznaků. V jedné studii účastníků bostonského maratonu bylo 13 procent v cíli hyponatremických. U některých jiných vytrvalostních disciplín byla hlášená incidence až téměř 30 procent. V závažných případech může hyponatrémie způsobit mozkový edém a je potenciálně smrtelná. Představa, že sodík je něco, co je třeba za každou cenu minimalizovat, bere za své, když vezmete v úvahu biologii.

Kdo by skutečně měl omezit příjem sodíku

Vzhledem k tomu všemu bych chtěl přesně uvést, komu může snížení příjmu sodíku skutečně prospět, protože na tom záleží. Klíčovým pojmem je citlivost na sůl. U některých jedinců dochází k výraznému zvýšení krevního tlaku, když se zvýší příjem sodíku. U jiných je reakce velmi malá nebo žádná. Tento rozdíl má zásadní dopad na to, jak by se měla doporučení uplatňovat. Výzkumy naznačují, že přibližně polovina lidí s diagnostikovanou hypertenzí je citlivá na sůl, zatímco u lidí s normálním krevním tlakem se tento podíl blíží 25 procentům. Citlivost na sůl je zřejmě způsobena především narušeným zpracováním sodíku v ledvinách a má významnou genetickou složku. U hypertoniků citlivých na sůl, zejména u těch s vysokým příjmem, který byl zdokumentován ve výzkumu, má snížení příjmu sodíku pravděpodobně významný pozitivní vliv na krevní tlak. Analýza časopisu The Lancet to poměrně jasně dokládá. U zbytku populace, tedy u lidí necitlivých na sůl s normálním krevním tlakem, což je velká většina dospělých, je přínos přísného omezení sodíku pro krevní tlak v nejlepším případě mírný, případně žádný, a může být spojen s výše popsanými metabolickými riziky.

Přehlížená role draslíku

V otázce citlivosti na sůl existuje jeden důležitý aspekt. Příjem draslíku hraje podstatnou roli při regulaci krevního tlaku a citlivosti na sůl. Výzkumy ukázaly, že zvýšení příjmu draslíku ve stravě v rámci normálního fyziologického rozmezí může potlačit citlivost na sůl v závislosti na dávce. Pro některé lidi, kteří se jeví jako citliví na sůl, může být důležitějším opatřením spíše zvýšení příjmu draslíku než omezení sodíku. Závěry časopisu The Lancet týkající se draslíku a rizika cévní mozkové příhody tento názor potvrzují.

To vede k širšímu strukturálnímu problému moderní stravy, který si podle mého názoru zaslouží mnohem větší pozornost než omezení příjmu sodíku. Odhady příjmu draslíku u našich předků dosahují až 10 500 miligramů, tedy 10,5 gramu denně. Současný americký průměr činí zhruba 2 500 miligramů, tedy 2,5 gramu – což je pouhá čtvrtina této hodnoty. Již po generace trpíme celoplošným nedostatkem draslíku a poměr sodíku a draslíku v moderní stravě je zcela v rozporu s tím, na co se naše ledviny evolučně přizpůsobily. Řešení této nerovnováhy konzumací základních potravin bohatých na draslík je pro většinu lidí pravděpodobně účinnější ochranou než vyšilování kvůli solničce.

Kromě citlivosti na sůl existují i konkrétní klinické stavy, u nichž je na základě důkazů doporučováno určité omezení příjmu sodíku. Lidé s chronickým onemocněním ledvin a sníženou glomerulární filtrací (eGFR) mají větší potíže s vylučováním sodíku a vysoký příjem sodíku může v některých případech urychlit progresi onemocnění, i když je to velmi individuální a závislé na typu a závažnosti onemocnění. U lidí s anamnézou ledvinových kamenů existují důkazy, že vyšší vylučování sodíku zvyšuje vylučování vápníku močí, což může přispívat k tvorbě kamenů. Jedná se o skutečné klinické faktory. Vztahují se pouze na definované podskupiny obyvatel, nikoli na všechny.

Co to tedy v praxi znamená? Na základě výzkumů je pro většinu dospělých rozumným cílem příjem tří až sedmi gramů sodíku denně, což odpovídá zhruba 1,5 až 3,5 čajové lžičky soli. Právě tento rozsah je ve všech významných prospektivních studiích soustavně spojován s nejnižším kardiovaskulárním rizikem. Navíc se příliš neliší od historické úrovně celosvětové spotřeby sodíku. Analýza vzorců příjmu soli za poslední dvě století naznačuje, že lidé po celém světě měli přirozenou tendenci konzumovat sodík v tomto rozmezí, což je přinejmenším v souladu s představou, že lidská chuť na sodík se reguluje na fyziologicky vhodnou úroveň. Lidé, kteří jsou velmi aktivní, hodně se potí nebo žijí v horkém podnebí, budou pravděpodobně potřebovat vyšší dávky. Méně aktivní jedinci bez komplikujících zdravotních stavů si pravděpodobně vystačí s nižšími dávkami. Sportovci, zejména ti, kteří provádějí dlouhodobé vytrvalostní cvičení, musí věnovat zvláštní pozornost nahrazování sodíku ztraceného potem.

Pro většinu lidí není nejdůležitějším praktickým faktorem to, kolik soli přidávají do jídla, ale to, zda konzumují zpracované potraviny. Zhruba 75 procent příjmu sodíku u Američanů pochází ze zpracovaných a balených potravin, nikoli ze slánky. Když přejdete na stravu založenou na základních potravinách a budete vařit z čerstvých surovin, výrazně snížíte svůj základní příjem sodíku a poté můžete přidávat sůl podle chuti, aniž byste se museli obávat, že to přeženete. Vaše tělo si dokáže poměrně dobře regulovat preferovaný příjem, pokud není zahlceno hladinami sodíku typickými pro zpracované potraviny.

Tipy pro výběr soli a praktické rady

Pokud jde o to, jaký druh soli použít, rafinovaná stolní sůl je silně zpracovaná, zbavená většiny přirozeně se vyskytujících minerálů a obvykle obsahuje přísady, jako jsou protispékavé látky. Nerafinované varianty, jako je mořská sůl, růžová himálajská sůl nebo domácí alternativy, jako je Real Salt z Utahu, obsahují malé množství stopových minerálů, včetně vápníku, draslíku, hořčíku a zinku. Obsah minerálů v těchto solích není dostatečně vysoký, aby sám o sobě představoval významný nutriční přínos, ale jsou méně zpracované a neobsahují přísady, což je činí vhodnějšími. Jedna důležitá poznámka, pokud přecházíte od jodované stolní soli – jód. Kuchyňská sůl byla v minulosti pro mnoho Američanů významným zdrojem jódu a nedostatek jódu je reálným problémem. Pokud přejdete výhradně na nejodované přírodní soli, ujistěte se, že jód přijímáte z jiných zdrojů, jako jsou mořské řasy, treska a jiné bílé ryby a mléčné výrobky.

Obecně lze říci, že sodík nepůsobí izolovaně. Jeho vliv na krevní tlak a kardiovaskulární riziko je úzce provázán s hladinou draslíku, celkovou kvalitou stravy, funkcí ledvin, úrovní fyzické aktivity a genetickými rozdíly. Užitečným vodítkem je: jezte základní potraviny, nebojte se při vaření používat nerafinovanou sůl, dbejte na to, aby vaše strava byla bohatá na draslík ze zeleniny a dalších základních potravin, a pokud trpíte konkrétními onemocněními, která vyžadují individuální posouzení, poraďte se s lékařem.

Příběh o soli je užitečným příkladem širšího trendu ve výživové vědě – jde o rychlé nastavení obecných doporučení, která byla založena na základě neúplných důkazů, rozšířila se tak, že měla dosah na stovky milionů lidí, a poté udržována i tváří v tvář rostoucímu počtu protichůdných výzkumů, protože institucionální setrvačnost je mocnou silou. Během těch samých 50 let, kdy se Američanům říkalo, aby jedli méně soli, se průměrný příjem sodíku téměř nezměnil a chronická onemocnění, kterým měla tato politika předcházet, se zhoršila. Problémem nikdy nebyl samotný sodík. Bylo to potravinové prostředí, které ze stravy odstranilo draslík, hořčík a základní nezpracované potraviny, zatímco vinu svalovalo na slánku. Výzkum podporuje rozumný a vyvážený přístup. Omezte zpracované potraviny, jezte stravu bohatou na draslík a základní potraviny, neomezujte sůl bez dobrého důvodu a uplatňujte cílené redukce pouze v konkrétních případech, kde to důkazy skutečně podporují.

Jak se vám líbil Chrisův pohled na sůl ve stravě?
Jak to se solí máte vy?
Omezujete záměrně sůl ve svém jídelníčku nebo si jí dopřáváte dle chuti?

Pokud byste se o soli chtěli dozvědět víc, doporučuji skvělou knihu Pravda o soli.