Ben Bikman: LDL to není? Skutečné příčiny srdečních onemocnění

Možná to taky znáte. Přejdete na nízkosacharidovou stravu, zařadíte víc masa, vajec, živočišných výrobků, shodíte při tom spoustu přebytečných kil, máte spoustu energie – na práci, rodinu, cvičení, na cokoli – cítíte se skvěle. Pak přijde kontrola u praktického lékaře. Změří vám cholesterol a bác – máte ho vysoký, hlavně ten zlý LDL a musíte s tím něco dělat. Pravděpodobně si vyslechnete přednášku o tom, jak byste zase měli omezit ty zlé živočišné nasycené tuky, zařadit celozrnné potraviny atd. A možná dostanete i nabídku na předpis statinů. Co na tom, že ostatní ukazatele máte skvělé a další rizikové faktory nemáte? Holt LDL je vysoký, tak je třeba s tím něco dělat. Ben Bikman v lekci číslo 137 ze série přednášek o metabolismu vysvětluje, že tak jednoduché to není.

Rozebírá vhodnost LDL „cholesterolu“ pro posuzování rizika vzniku kardiovaskulárních onemocnění a představuje vhodnější a mnohem silnější ukazatele tohoto rizika. Na přednášku se můžete podívat tady.

Pokud by vás zajímal rozvoj inzulínové rezistence u tukových buněk, mrkněte na článek o předešlé Benově přednášce na toto téma. Tady pak najdete překlad Benovy přednášky o mýtech kolem inzulínové rezistence.

Pod čarou začíná můj překlad.

Po přečtení mi, prosím, dejte vědět, jak se vám přednáška líbila. Chtěli byste tu do budoucna najít víc takových překladů?
Spočítali jste si svůj poměr TG/HDL? Pokud ano, uklidnil vás trochu nebo poukázal na možné riziko?

Co kdybyste se dozvěděli, že polovina infarktů postihuje lidi s normální hladinou LDL cholesterolu? Možná tedy LDL není jediným rozhodujícím faktorem. Ve studii zahrnující více než 136 000 pacientů se srdečními onemocněními měla téměř polovina z nich hladinu LDL pod 2,6 mmol/l, přesto u nich došlo k infarktu. Co tedy lépe předpovídá riziko? Inzulinová rezistence. V dlouhodobém výzkumu předpovídaly ukazatele inzulinové rezistence předčasné srdeční onemocnění až šestkrát spolehlivěji než LDL.

Lekce 137 z cyklu metabolických přednášek Bena Bikmana vhodnosti LDL jako prediktoru srdečních onemocnění a jiných spolehlivějších ukazatelů.

Pokud jde o prevenci srdečních onemocnění, dostává se nám stále stejná písnička.

V podstatě říká, že cholesterol ucpává tepny podobně jako tuk potrubí. Pokud tedy dostatečně snížíme hladinu LDL cholesterolu, můžeme předejít infarktu. Tento názor ovlivňoval lékařskou praxi po celá desetiletí a vedl k předepisování statinů – léků určených ke snížení hladiny LDL cholesterolu – v hodnotě miliard dolarů.

Co kdybych vám ale řekl, že téměř polovina lidí, kteří utrpí infarkt, má normální hladinu LDL cholesterolu? Co kdyby ukazatele, na které se tak upínáme, jako je LDL, apolipoprotein B nebo lipoprotein A, ve skutečnosti nebyly těmi nejvýznamnějšími prediktory toho, u koho se rozvine srdeční onemocnění? Dnes vám chci ukázat, že podle dostupných důkazů může být metabolické zdraví důležitější než tyto lipidové ukazatele.

Hodnoty LDL u lidí hospitalizovaných s ischemickou chorobou srdeční

Začněme zajímavým zjištěním z rozsáhlé studie, do které bylo zahrnuto více než 136 000 lidí hospitalizovaných s ischemickou chorobou srdeční.

Téměř polovina měla hladinu LDL pod 100 mg/dl (2,6 mmol/l). Téměř 18 % mělo hladinu LDL pod 70 mg/dl (1,8 mmol/l), což je v dnešní době podle doporučených hodnot považováno za optimální. I mezi pacienty bez předchozí anamnézy srdečních onemocnění, cukrovky nebo cévních onemocnění, tedy u lidí, u nichž došlo k první srdeční příhodě, mělo více než 40 % LDL pod 100 mg/dl a téměř 72 % pod 130 mg/dl (3,4 mmol/l), což jsou velmi přijatelné, normální hodnoty. Zamyslete se nad tím.

Jednalo se o lidi, u nichž se rozvinulo srdeční onemocnění, přestože jejich hladiny LDL byly takové, že by je i současné doporučení považovaly za zcela přijatelné, v některých případech dokonce za ideální. A pouze asi 21 % těchto pacientů užívalo před hospitalizací léky na snížení hladiny cholesterolu. Nešlo tedy o to, že by nadměrná léčba snížila hladinu LDL na příliš nízkou úroveň. Jednalo se o přirozeně se vyskytující hladiny cholesterolu, které zjevně neposkytovaly ochranu před srdečním onemocněním.

Neříkám, že LDL nemá vůbec žádný význam. Možná má určitou souvislost s kardiovaskulárním rizikem. Možná zde hraje nějakou příčinnou roli. Když se ale podíváte na sílu vztahu mezi LDL a srdečními chorobami ve srovnání s jinými ukazateli, zejména těmi z oblasti metabolismu, začne se význam LDL velmi rychle jevit jako velmi slabý.

Inzulínová rezistence a metabolické poruchy jako silnější ukazatele

V rámci rozsáhlé studie, která po dobu více než 21 let sledovala téměř 28 000 účastnic, bylo zkoumáno více než 50 různých biomarkerů z hlediska jejich schopnosti předpovídat srdeční onemocnění v různých věkových kategoriích. Při analýze osob, u nichž se srdeční onemocnění objevilo před 55. rokem věku – tedy u takzvané předčasné ischemické choroby srdeční – vědci zjistili něco fascinujícího.

Ze všech měřených biomarkerů mělo nejvyšší prediktivní hodnotu skóre inzulinové rezistence lipoproteinů (LPIR). U osob mladších 55 let byl tento marker po zohlednění všech ostatních rizikových faktorů spojen s více než šestinásobným zvýšením rizika vzniku srdečního onemocnění. Porovnejte si to s LDL cholesterolem u téže populace. Riziko se zvýšilo pouze 1,4krát. U ne-LDL cholesterolu to bylo 1,7krát. Dokonce i u apolipoproteinu B, který mnozí lipidologové považují za lepší než cokoli jiného, včetně LDL, bylo zaznamenáno pouze 1,9násobné zvýšení rizika.

Souvislost s inzulínovou rezistencí byla nejvýraznější u předčasných srdečních onemocnění a s přibývajícím věkem postupně slábla. Tento trend naznačuje, že metabolická dysfunkce hraje klíčovou roli při vzniku kardiovaskulárních onemocnění zejména u relativně mladších lidí.

Cukrovka typu 2 jako velmi silný faktor

U osob mladších 55 let bylo onemocnění cukrovkou 2. typu spojeno s více než desetinásobným zvýšením rizika srdečních onemocnění. Nezapomeňte, že vysoká hladina apolipoproteinu B, takzvaného nejlepšího markeru, zvyšovala riziko pouze 1,9krát. Tato souvislost zůstávala silná ve všech věkových skupinách, ale opět byla nejvýraznější u osob ve středním věku, přibližně do 55 let.

Metabolický syndrom, tedy soubor příznaků zahrnující inzulínovou rezistenci, vysoké hladiny triglyceridů (neboli triacylglycerolů, dále jen TG), nízké hladiny HDL, zvýšený krevní tlak a břišní obezitu, znamenal asi šestinásobné zvýšení rizika předčasného srdečního onemocnění. Stále tedy výrazně převyšoval jakýkoli z lipidových markerů, jako je apolipoprotein B nebo LDL.

Lepší lipidový ukazatel než LDL

Existuje jeden jednoduchý ukazatel, který si můžete vypočítat. Jedná se o poměr TG k HDL (TG/HDL). V jedné konkrétní studii tento poměr u mladších jedinců naznačoval více než dvojnásobné zvýšení rizika srdečních onemocnění. Tento ukazatel byl tedy nejen podstatně silnějším prediktorem než samotný LDL, ale dokonce i silnějším než tolik diskutovaný a vyzdvihovaný apolipoprotein B (ApoB).

Ale dovolte mi, abych vám představil ještě jednu studii, která tento fakt opravdu jasně dokazuje. Vědci chtěli najít jednoduchý způsob, jak identifikovat osoby s inzulínovou rezistencí a zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Změřili inzulínovou rezistenci přímo u 449 zdánlivě zdravých lidí a poté zkoumali, které rutinní měření lipidů nejlépe předpovídalo, kdo je inzulínově rezistentní. Jinými slovy, existují nějaké lipidové markery, které lze použít k posouzení inzulínové rezistence v případě, že nemáte možnost nechat si změřit hladinu inzulínu? Vítěz? Poměr TG/HDL cholesterolu.

Jednalo se o nejlepší prediktor inzulínové rezistence a malých hustých částic LDL. V rámci skupiny LDL tedy existuje široké spektrum velikostí a hustoty těchto částic – od velkých a nadýchaných až po malé a husté. Právě malé husté částice LDL jsou považovány za faktory, které častěji přispívají ke zvýšení rizika srdečních onemocnění. Poměr TG/HDL dokonce dokázal identifikovat pacienty s inzulínovou rezistencí s citlivostí a specificitou srovnatelnou s kritérii pro diagnostiku metabolického syndromu.

Poměr 3,5 (při jednotkách mmol/l to odpovídá poměru 1,53) nebo vyšší se v této studii ukázal jako vhodná hranice pro identifikaci osob s vysokým rizikem. Jakmile se tedy tento poměr přiblíží k hodnotě 3 (při mmol/l to je 1,31), je to varovný signál. Proč je tento poměr tak důležitý? Jedná se v podstatě o hrubý, ale účinný ukazatel inzulínové rezistence – jakousi „metodu pro chudé“, pokud chcete. Když jste inzulínově rezistentní, vaše játra nadměrně produkují částice bohaté na triglyceridy, jako jsou ty ve VLDL a LDL (ale nejde zde o počet LDL částic, jde o množství triglyceridů, které nesou) a váš HDL cholesterol bývá nízký. Inzulinová rezistence, která na jedné straně způsobuje nadprodukci triglyceridů, ve skutečnosti urychluje zpětný příjem HDL do jater, čímž snižuje množství HDL v krevním oběhu. Tento poměr tedy dokáže zachytit tuto metabolickou dysfunkci způsobem, jakým to samotný LDL prostě nedokáže.

Krása tohoto ukazatele spočívá v jeho jednoduchosti. Nepotřebujete k tomu žádné speciální testy. Stačí vzít hodnotu triglyceridů a vydělit ji hodnotou HDL cholesterolu. Pokud je tento poměr vyšší než 2 (při udání triglyceridů a HDL cholesterolu v mg/dl; při mmo/l je to 0,87), je to varovný signál.

Měli byste tento poměr mít nižší než 2 (při mmol/l je to poměr 0,87). Jakmile se to dostane na 3 (při mmol/l je to 1,31), bijte na poplach.

Kodaňská studie

Nejpřesvědčivější důkaz o prediktivní hodnotě poměru TG/HDL asi přináší Kodaňská studie u mužů. V kohortě téměř 3 000 mužů, které vědci sledovali po dobu 8 let, ověřovali jistou hypotézu.

Měli by muži s klasickými rizikovými faktory i nadále nízké riziko srdečních onemocnění, pokud by zároveň vykazovali příznivý poměr TG/HDL? A naopak, byli by muži bez těchto klasických rizikových faktorů, konkrétně bez zvýšené hladiny LDL cholesterolu, i nadále vystaveni vysokému riziku, pokud by jejich poměr TG/HDL byl nepříznivý? Aby na tuto otázku odpověděli, rozdělili účastníky do tří skupin na základě jejich metabolického profilu.

Osoby s nízkou hladinou triglyceridů a vysokou hladinou HDL, tedy příznivý profil. Osoby s vysokou hladinou triglyceridů a nízkou hladinou HDL čili nepříznivý profil. A pak je tu ještě prostřední skupina. Rozdělili je tedy podle poměru TG/HDL. Poté zkoumali výskyt srdečních onemocnění v závislosti na různých hladinách LDL.

Zkoumali tedy, u koho dochází k infarktu a u koho ne. Poté se zaměřili na poměr TG/HDL a porovnávali jej s hladinou LDL cholesterolu. Výsledky byly pozoruhodné. U mužů s hladinou LDL cholesterolu 170 mg/dl (4,4 mmol/l) nebo nižší, což by většina lékařů považovala za přijatelnou hranici, se výskyt ischemické choroby srdeční dramaticky lišil v závislosti na poměru TG/HDL. U těch s nepříznivým poměrem, tedy s vysokými TG a nízkým HDL, činil výskyt srdečních onemocnění během těchto 8 let přibližně 14 %.

U mužů se stejnou hladinou LDL, kteří však měli nízký poměr TG/HDL, činila incidence pouze asi 4 %. To je méně než 30 % rizika u mužů s vysokým poměrem TG/HDL. To znamená více než trojnásobný rozdíl v riziku srdečních onemocnění u lidí se stejnou hladinou LDL cholesterolu.

V čem byl jediný rozdíl? V poměru TG/HDL. Nešlo však pouze o to, že by nízká hladina LDL měla ochranný účinek. I mezi muži s vysokým LDL cholesterolem – tedy s hodnotami nad 170 mg/dl (4,4 mmol/l) – měli ti s příznivým poměrem TG/HDL pouze 5% výskyt srdečních onemocnění. Zatímco u mužů s podobně zvýšeným LDL, ale nepříznivým poměrem TG/HDL, to bylo asi 12 %. To je paradoxně nižší výskyt než u těch, kteří měli nízký LDL.

Zamyslete se nad klinickými důsledky této situace. Můžete mít dva pacienty, u nichž je hladina LDL cholesterolu 165 mg/dl (4,3 mmol/l), což je podle běžných standardů naprosto přijatelná hodnota. Pokud však jeden z nich má vysoké hladiny triglyceridů a nízké hladiny HDL, zatímco druhý má nízké hladiny triglyceridů a vysoké hladiny HDL, liší se jejich skutečné riziko vzniku srdečního onemocnění více než trojnásobně.

Hodnota LDL vám prakticky nic neřekne o tom, který pacient je skutečně ohrožen. Metabolické zdraví, které se v tomto případě odráží v poměru TG/HDL, je mnohem spolehlivějším prediktorem než samotný LDL cholesterol. Riziko kardiovaskulárních onemocnění určuje především skrytá metabolická dysfunkce, nikoli pouze hodnota cholesterolu.

Řada studií provedených na různých populacích potvrdila prediktivní hodnotu tohoto poměru. Například u pacientů se stabilní anginou pectoris, tedy s přetrvávajícími bolestmi na hrudi, byl nejvyšší kvartil poměru TG/HDL spojen s téměř trojnásobným zvýšením rizika úmrtí nebo infarktu myokardu, a to nezávisle na jakýchkoli dalších rizikových faktorech. Je pozoruhodné, že v této studii nebyly mezi jednotlivými kvartily poměru TG/HDL zaznamenány žádné rozdíly v hladinách celkového cholesterolu ani LDL cholesterolu. Přesto se kardiovaskulární riziko dramaticky lišilo. A opět se toto riziko shodovalo se změnami v poměru TG/HDL, nikoli s jinými markery souvisejícími s LDL.

Muži a ženy

Vztahují se tyto poznatky stejně na muže i ženy? Několik prvních studií, které jsem zmínil, se týkalo žen, zatímco ty následující se zaměřovaly na muže. Existují tedy určité rozdíly, ale domnívám se, že jsou zde i určité podobnosti. Ačkoli se některé studie soustředily na konkrétní skupiny obyvatel, základní souvislosti mezi inzulínovou rezistencí a kardiovaskulárními onemocněními se zdají být u obou pohlaví silné, i když se mohou projevovat poněkud odlišně. Zajímavé je, že některé výzkumy naznačují, že inzulínová rezistence může předpovídat kardiovaskulární onemocnění silněji u mužů než u žen v určitých populacích.

Jedna studie zaměřená na afroamerickou populaci například zjistila, že souvislost mezi inzulínovou rezistencí a ischemickou chorobou srdeční se projevovala u mužů, nikoli však u žen. Pokud však jde o diabetes, tedy nejzávažnější formu inzulínové rezistence, narážíme na zajímavý paradox. Diabetes představuje u žen relativně vyšší kardiovaskulární riziko než u mužů.

Metaanalýzy dokonce ukazují, že cukrovka je u žen spojena s přibližně o 25 až 50 % vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění než u mužů. To znamená, že zatímco muži mají obecně vyšší absolutní výskyt srdečních onemocnění, nárůst rizika při přechodu ze stavu bez cukrovky do stavu s cukrovkou je u žen strmější. Poměr TG/DL se zdá být vhodným ukazatelem u obou pohlaví, i když se optimální hraniční hodnoty mohou mírně lišit.

Některé studie naznačují, že poměr 3,5 (čili 1,53 s jednotkami mmol/l) se osvědčuje při identifikaci mužů s vysokým rizikem, zatímco u žen je vhodnější přísnější poměr 2,5 (při mmol/l je to 1,1). U žen je tedy tento poměr o něco přísnější. Závěrem lze říci, že metabolická dysfunkce, ať už měřená skórem inzulínové rezistence, přítomností diabetu nebo snadno zjistitelným poměrem TG/HDL, se jeví jako významný kardiovaskulární rizikový faktor bez ohledu na pohlaví, i když se její konkrétní projevy u obou pohlaví mírně liší.

A co statiny?

Pokud tedy lipidové ukazatele jako LDL nejsou nejvýznamnějšími prediktory srdečních onemocnění, co to vypovídá o léčebných postupech zaměřených především na snížení hladiny LDL? Když se podíváme na studie týkající se statinů v primární prevenci, tedy podávání statinů lidem, kteří dosud neprodělali infarkt myokardu ani cévní mozkovou příhodu, a které se téměř vždy opírají o hladinu LDL cholesterolu, jsou přínosy mnohem skromnější, než si většina lidí uvědomuje.

Rozsáhlé metaanalýzy studií zaměřených na primární prevenci ukazují, že je třeba léčit statiny po dobu pěti let přibližně 60 až 100 lidí, aby se předešlo byť jen jediné kardiovaskulární příhodě. To znamená, že na každého člověka, kterému léčba prospěje, připadají desítky lidí, kterým tento lék žádný užitek nepřinese. A ve skutečnosti jim může dokonce uškodit.

Vezměme v úvahu, že ve studii hospitalizovaných pacientů se srdečním onemocněním, kterou jsem zmínil dříve, mělo i mezi těmi, kteří před přijetím užívali léky na snížení hladiny lipidů, 64 % stále LDL pod 100 mg/dl (2,6 mmol/l) a téměř 25 % pod 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Dosahovali svých cílových hodnot LDL, a přesto u nich došlo k infarktu. Problémem není nutně to, že tyto léky nesnižují hladinu LDL. Jsou velmi účinné při snižování LDL. Problémem však je, že snížení LDL zřejmě nemá velký význam.

A co hůř, často tento problém ještě zhoršují. U žen, které užívají statiny a používají je k primární prevenci, jak jsem právě popsal, zjistíte, že existuje asi o 50 % vyšší riziko vzniku cukrovky 2. typu. A pamatujte, že studie, kterou jsem zmínil dříve, se týkala žen, u nichž bylo zjištěno, že u cukrovky 2. typu bylo riziko 10krát vyšší. To byla asi pětkrát vyšší prediktivní síla než u těch nejlepších markerů souvisejících s LDL, jako je apolipoprotein B.

Shrnutí

Co to tedy všechno znamená pro náš přístup k prevenci kardiovaskulárních onemocnění? Je tu několik bodů.

1. Měli bychom přesunout svou pozornost od LDL k metabolismu. Pokud má někdo příznaky inzulínové rezistence, jako je zvýšená hladina inzulínu nalačno, vysoké hladiny triglyceridů, nízká hladina HDL nebo vysoký poměr TG/HDL, nebo pokud přímo trpí cukrovkou 2. typu, mělo by to být mnohem závažnějším varovným signálem než jakýkoli ukazatel LDL cholesterolu.
2. Musíme si uvědomit, že nejúčinnějšími opatřeními ke zlepšení metabolického zdraví nejsou léky. Jsou jimi změny stravovacích návyků, které omezují příjem rafinovaných sacharidů a zvyšují citlivost na inzulín. A dále například zvýšení fyzické aktivity, kontrola příjmu celkových sacharidů a dostatek spánku. Tyto faktory řeší základní příčiny metabolické dysfunkce způsobem, jakým to žádný lék, a už vůbec ne statiny, prostě nedokáže.
3. To neznamená, že bychom měli lipidové ukazatele zcela ignorovat, ale měli bychom je posuzovat v širším kontextu. Zvýšená hladina LDL u člověka, který je metabolicky zdravý – tedy má dobrou citlivost na inzulín a dobrý až nízký poměr TG/HDL – s sebou pravděpodobně nese mnohem menší riziko než stejná hladina LDL u člověka s výraznou metabolickou dysfunkcí. Neříkám, že LDL nehraje vůbec žádnou roli, ale důkazy rozhodně naznačují, že jeho význam je podstatně menší, než by průměrný lékař očekával.

Údaje ze studie to potvrzují. Když se vědci zaměřili na ideální hladiny lipidů, definované jako LDL pod 70 (1,8 mmol/l) a HDL nad 60 (1,6 mmol/l), splňovalo tato kritéria pouze 1,4 % lidí hospitalizovaných se srdečním onemocněním. Přitom více než polovina z nich měla hladinu HDL pod 40 (1 mmol/l), což je ukazatel mnohem úžeji spojený s metabolickým zdravím. Poměr TG/HDL nám poskytuje jednoduchý a srozumitelný způsob, jak identifikovat osoby s metabolickou dysfunkcí, které jsou vystaveny vysokému kardiovaskulárnímu riziku, i když jejich hladina LDL cholesterolu na papíře vypadá naprosto v pořádku.

To, co nám bylo dosud o cholesterolu a srdečních onemocněních říkali, není nutně špatně, ale není to ani správně, a hlavně tomu chybí kontext. LDL cholesterol může hrát určitou roli, ale není hlavním faktorem kardiovaskulárních onemocnění, jak jsme byli dosud přesvědčováni. Důkazy stále více ukazují, že metabolické zdraví, citlivost na inzulín, kontrola glykémie a absence metabolického syndromu jsou mnohem lepšími prediktory toho, u koho se rozvine srdeční onemocnění, zejména předčasné srdeční onemocnění. Zejména u lidí středního věku a mladších.

To by mělo zásadně změnit náš přístup k prevenci kardiovaskulárních onemocnění a odklonit nás od posedlosti hodnotami lipidů, zejména LDL, směrem ke komplexnějšímu zaměření na metabolické zdraví. A to zejména v případech, kdy můžeme některé z těchto lipidových markerů využít k posouzení stavu inzulínové rezistence, konkrétně poměr TG/HDL.

Nejdůležitější ukazatele nejsou nutně ty, které se dají nejlépe ovlivnit pomocí léků. Tohle je tak zásadní myšlenka, že doufám, že se s ní ztotožníte. Domnívám se, že jedním z důvodů, proč se tolik soustředíme na LDL, není ani tak jeho schopnost předpovídat srdeční onemocnění, jako spíše skutečnost, že se jedná o cíl, který lze ovlivnit léky.

Máme léky, které dokážou velmi účinně snížit hladinu LDL, a bohužel určitá část moderní medicíny, tak jak se praktikuje, je poháněna ziskem. Měli bychom se tedy zaměřit na základní metabolickou dysfunkci, což vyžaduje, abychom se nedívali jen na to, co dokáže předepsaný lék, ale zabývali se také životním stylem. Pamatujte, že jídlo, které jíme, je buď příčinou, nebo lékem.